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Web予約フォーム(紹介患者向け)

Web予約フォーム(紹介患者向け)

下記、フォームよりお申し込みください。
本フォームで予約を申し込まれる場合は、予約候補日は翌々日以降をお選びください。

なお、このフォームは仮予約となります。
フォーム送信後に当院より確認のご連絡を差し上げます。

ご回答について

平日(月~金)の9:00~16:00にお受けしたものに関しては
当日中にメール(または電話)で回答いたします。
※16:00以降にお受けしたものは、翌日の回答となります。
(翌日が当院休診日の場合、翌外来診療日の回答となります。)

休診日

日曜日・祝日10月第2土曜日(開学記念日の休日)、12月29日~1月3日(年末年始)
なお、翌日(翌日が当院休診日の場合、翌外来診療日)以降、当院から返信がない場合は、お手数ですがお電話でのお問い合わせをお願いします。

予約時間は、当院にて指定させていただきます。
基本的には午前のご案内になりますが、診療科によっては、午後を指定させていただく場合があります。
診療曜日や医師の指定がある場合は、あらかじめ外来担当医表をご覧の上、希望日をお選びください。

以下の必須項目をご入力いただき、「確認する」をクリックください。
なお予約者が代理の方の場合は受診される方の情報をご入力ください。

紹介状の有無
必須
予約者
必須
患者氏名
必須
ふりがな
必須
性別
必須
生年月日
必須
電話番号 (日中に連絡可能な番号)
必須
※予約日の調整で連絡する場合があります。
メールアドレス
必須
当院の診察券番号
※当院を受診されたことがある方
【半角英数字8桁(ハイフン不要)】※診察券の「00」から始まる番号を「00」を含めて入力してください。
紹介元の医療機関名
必須

※紹介状は無くても受診いただけますが、診療費の他に選定療養費(7,700円)が掛かります。
詳しくは初診の方へページをご覧ください。

紹介元医療機関の電話番号
診療科(紹介状の宛先)
必須

※希望日入力前に紹介状の宛先になっている診療科の外来担当表を確認してからご入力お願いします
※紹介状の宛先に診療科の指定が書かれていない場合は、予約をお受けできません。
※選択肢にない診療科については、予約を取っていない診療科です。
※紹介状なしでおかかりの際は、選定療養費7,700円税込を患者さんにご負担いただきます。

医師名・専門外来(紹介状の宛先)
※医師名の指定が書かれている場合
予約
必須
希望候補日(第一候補)
※外来予約枠によっては、希望日に添えないことがあります。
希望候補日(第二候補)
※外来予約枠によっては、希望日に添えないことがあります。
希望候補日(第三候補)
※外来予約枠によっては、希望日に添えないことがあります。
病名(または症状)
必須
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