大学病院 診療記録等の開示を申請される方へ（お知らせ）

　開示申請をされる方は、この｢お知らせ｣の1～10の内容をご確認いただき、必要書類等をご持参のうえ、診療記録管理室（病院本館４階）の開示窓口にて開示申請手続きをお願いいたします。
　開示申請から開示までは、3～4週間のお時間をいただきます。
　また、所定の料金を定めておりますので、あらかじめご了承ください。

□１．開示申請ができる範囲

　診療継続中のもの、または最終診療後5年（法令で定められた保管期間）以内の診療録（カルテ）、看護記録、検査記録、画像データ等、診療を目的として当院にて作成されたものとします。（他の医療機関で作成された文書、検査記録等は開示の対象外となることがあります。）

□２．開示申請ができる方

　次のいずれかに該当される方のうち、1名もしくは2名に限ります。

1. 成年患者本人（20歳以上）
2. 成年患者本人の同意を得た親族および法定代理人
3. 満15歳以上の未成年患者の同意を得た親権者および法定代理人（疾病内容によっては患者本人のみの申請を認める）
4. 満15歳未満の未成年患者の親権者および法定代理人
5. 合理的判断が困難となっている成年患者と生計を同じくする親族およびこれに準ずる縁故者
6. 死亡患者の法定相続人（事案により診療記録管理委員会で審議）

□３．開示申請のできない場合

　当院では、院内の規程に基いた審査の上、診療記録の開示を実施しております。次に該当する場合は、開示できませんのでご了承ください。

1. 開示申請者の本人確認ができない場合
2. 治療効果等や心身の状態への悪影響が予想される場合
3. 患者本人に告知していない病名等が記載されている場合（部分不開示）
4. 患者本人が生前または診療中において不開示の意思を表明している場合
5. 他院など、第三者から得た情報が含まれており、当該第三者の了解が得られない場合（部分不開示）
6. 家族、医療従事者および関係者の権利、利益を損なう恐れがある場合
7. 未成年患者の法定代理人による申請がされた場合、提供することが当該未成年患者の利益を損なう場合
8. その他開示を不適当とする事由があると病院長が認める場合

□４．開示方法

　　基本的に印刷物、写し、閲覧のいずれかの方法により行います。医師の立ち会いのもとの説明が必要な場合はご相談ください。

□５．開示申請に必要な書類等

　開示申請には、次の書類等が必要になります。また、2名で開示申請をされる場合は、下記２.、３.および４.について、それぞれご準備ください。

1. 診療記録等開示申請書（当院所定様式第２号）　　※申請書は窓口でお受け取りください。
2. 開示申請される方の印鑑および本人が確認できる書類（詳細は８‐[１]のとおり）
3. 開示申請される方が患者本人以外の場合は、患者本人が確認できるもののコピー、および患者との関係を証明する書類（詳細は８‐[２]のとおり）と同意書
   ※同意書の提出ができない場合には、提出できない理由およびそのことを証明できる書類が必要になります。
4. ２．開示申請できる方６.に該当する場合は、亡くなっていることが確認できる書類

□６．開示に伴う料金

　開示料金として、｢９．診療記録等開示に係わる費用｣のとおり請求させていただきます。

 

□７．開示の手順

1. 開示申請される方は、上記５の必要な書類等をご準備のうえ、直接、診療記録管理室（病院本館４階）
   に提出してください（郵送不可）。開示申請書受領後に、病院として開示の可否等を判断いたしますので、３～４週間のお時間をいただきます。決定までの間、お待ちください。
2. 決定後は、決定内容に従った準備が整い次第、速やかに申請者へ開示可否をお電話で連絡いたします。
3. 開示日当日は申請者の本人確認ができる書類（2名の場合は各々）をお持ちください。本人確認ができない場合は、開示は致しかねます。
4. 記録機器（ボイスレコーダー等）の持ち込み、写真撮影等はお断りさせていただいております。

 

□８．身分証明書類

　診療記録等の開示申請には、プライバシーの保護のため身分を証明する書類が必要となります。
　証明書類の原本（写しは不可、５-３.を除く）を提示してください。提示された書類は、写しを取った後にお返しいたします。
　なお、開示申請者が2名の場合は、それぞれ身分を証明する書類が必要となりますのでご留意ください。

[１] 開示申請者の本人確認　※有効なものに限ります。（基本的には顔写真付きのもの）
申請者本人であることを確認するために下記の書類を提出していただきますので、ご了承下さい。
（ア）であれば１つ
（イ）であれば２つ（Ａから２つ、もしくはＡから１つとＢから１つ）

（ア）１つで良いもの
・運転免許証	・運転経歴証明書	・写真付住民基本台帳カード	・身体障害者手帳
・旅券（パスポート）	・療育手帳	・精神障害者保健福祉手帳	・在留カード
・特別永住者証明書	・外国人登録証明書	・官公庁や特殊法人等が発行した写真付身分証明書等

 

（イ）２つ必要なもの　Ａ＋Ａ　または　Ａ＋Ｂ
［　Ａ　］		［　Ｂ　］
・保険証 ・診察券		・会社の身分証明書または学生証（氏名、住所、生年月日記載）
・国民年金手帳 ・介護保険被保険者証		・公共料金領収書（３ヶ月以内）
・年金手帳	・国民・厚生年金証書	・公的機関が発行した写真付資格証明書
・写真なし住民基本台帳カード		・キャッシュカード　・クレジットカード　・母子手帳

 

[２] 開示申請者が患者本人以外の場合

　患者本人以外の方が開示を申請する場合は、上記[１]の他に患者との関係（資格）を証明するための書類
および同意書（様式第２号・裏面）が必要になります。（申請日前３ヶ月以内に作成されたもの）
　＊代理人が弁護士の場合は、身分確認書類として弁護士会より発行の身分証明書が必要です。　

患者との関係を証明するための書類
・戸籍謄本	・住民票	・家庭裁判所の証明書
・その他、代理人関係を確認し得る書類

 

□９．診療記録等開示に係わる費用
診療記録等の開示に対し、次のとおり料金（消費税別）を定めています。
１）開示手続料……3,000円（30分の開示実施料金分を含む）
２）開示手続料に加算（消費税別）

1. 診療記録複写代…………………………１枚につき50円
2. CD-ROM（画像取り込み）………………１枚につき1,000円
3. 診療記録保管期限終了処分証明書……１件につき1,000円
4. その他の証明書…………………………１枚につき1,000円
5. 開示実施時間の超過……………………１枚につき1,000円
6. 医師の立ち会いのもとの説明………１診療科　１時間まで：12,000円
   　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 超過加算：30分につき6,000円

注１）開示手続料は、開示申請時にお支払いいただきます。
注２）不開示となった場合でも、開示手続料は返金いたしかねます。
注３）ご用意させていただきました診療記録の複写等は全てお引き取りいただきます。
　　　過去に入院期間１年間の診療記録のみの複写で約2,800枚（151,200円）となった事例があります。
　　　複写枚数につきましては、予め把握できませんのでご了承ください。

 

１０.診療記録開示窓口
　聖マリアンナ医科大学病院診療記録管理室
　開示の受付 ： 土日祭日を除く9:00-16:00
　連絡先 ： 044-977-8111　　開示担当

以上