東横病院インターンシップお申し込み

インターンシップをご希望される方は、下記フォームに必要事項を入力し、申し込んでください。
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東横病院インターンシップお申し込みフォーム

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(例:聖マリアンナ医科大学)
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(例:216-8511)
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連絡先 (半角のみ)
(例:044-977-8111)※携帯電話可
メールアドレス (半角のみ)
(例:mail@marianna-u.ac.jp)
メールアドレスの確認 (半角のみ)
保護者氏名 (全角)
(例:山田 花子)
続柄 (全角)
(例:母)
保護者連絡先 (半角のみ)
(例:044-977-8111)※携帯電話可
第1希望日
第2希望日
第1希望領域(病棟)
第2希望領域(病棟)
応募した動機
宿泊の有無
航空機の利用
案内方法

アンケート

Q1.マリアンナのインターンシップは、何でご存じになりましたか。
該当の内容にチェックをつけてください。
  
  
  

Q2.以前もしくは最近、マリアンナ(4病院)のインターンシップに参加したことがありますか。
該当の内容にチェックをつけ、病院名の下欄に参加した日にちを記入してください。
  
  
  
  

合同就職(病院)説明会などのイベントで、マリアンナのブースで説明を聞いたことがある方は、日にちと会場を記入してください。
日にち
会場

上記のとおり、貴院のインターンシップ研修に参加を申し込みます。
なお、個人情報の保護に関する法律に基づき、 参加に際して知り得た患者さんの個人情報については本研修以外の目的には使用せず、 第三者には漏らさない等プライバシーの保護に留意することを同意します。



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