入学試験に関わる返還手続き申請フォーム
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受験生情報
受験生氏名
※
（例：山田 太郎）
受験生氏名（カタカナ）
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（全角カタカナ）
（例：ヤマダ タロウ）
生年月日
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昭和
平成
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年
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月
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日
出身高校
※
現住所
※
〒
（半角数字）
（例：2168511）ハイフンなし
（例：神奈川県川崎市宮前区菅生2-16-1）
連絡先TEL
※
（半角数字）
（例：0449778111）ハイフンなし
メールアドレス
※
（半角英数字）
（例：mail@marianna-u.ac.jp）
メールアドレスの確認
※
（半角英数字）
（例：mail@marianna-u.ac.jp）
保護者情報
保護者氏名
（例：山田 一郎）
保護者住所
〒
ハイフンなし
（半角数字）
対象年度
対象年度
※
平成27年度（2015）
平成28年度（2016）
平成29年度（2017）
平成30年度（2018）
返還金振込先銀行口座
金融機関名
※
（例：みずほ銀行）
金融機関コード
※
（半角数字4桁以内）
支店名
※
（例：向ヶ丘支店）
支店コード
※
（半角数字3桁以内）
預金種別
※
普通
当座
口座番号
※
（半角数字7桁以内）
（例：0012345）
口座名義
※
（例：山田 太郎）
口座名義（フリガナ）
※
（全角カタカナ）
（例：ヤマダ タロウ）
続柄
※
※金融機関（銀行（ゆうちょ銀行含む）・信用金庫・農協等）をご指定ください。
※口座名義は本人または保護者に限ります。なお、止むを得ず受取人を本人または保護者以外とする場合は受験生本人との続柄を記入してください。
※頂いた個人情報は、今回の返還手続き以外には一切使用いたしません。
※口座情報に不明な点があった場合はご登録いただいたメールアドレス宛にご連絡いたします。
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